Zdarzenia niepożądane mogą wystąpić w każdej placówce. Ważne jest, aby je szybko zgłaszać, analizować i wyciągać wnioski. Dowiedz się, jak działać zgodnie z przepisami i skutecznie budować system realnie poprawiający bezpieczeństwo pacjenta.
W placówkach medycznych zdarzenia niepożądane to sytuacje, których nikt nie planuje, a które mogą mieć poważne konsekwencje dla pacjentów, personelu i instytucji. Mogą prowadzić do pogorszenia stanu zdrowia, wydłużenia hospitalizacji, a w skrajnych przypadkach do śmierci pacjenta. Nie da się ich całkowicie wyeliminować, ale można ograniczać ich liczbę dzięki systemowemu wykrywaniu, zgłaszaniu i analizie.
Podstawę prawną stanowi ustawa z 16 czerwca 2023 r. o jakości w opiece zdrowotnej i bezpieczeństwie pacjenta. Nakłada ona obowiązki na kadrę zarządzającą i personel, a kluczowym elementem jest system zgłaszania zdarzeń – narzędzie służące doskonaleniu organizacji, a nie szukaniu winnych. Zgłaszanie jest obowiązkiem prawnym całego personelu (art. 18 i 19 ustawy) i wyrazem profesjonalnej troski o pacjenta.
Zgłoszeniu podlegają zdarzenia rzeczywiste, potencjalne (near miss) oraz systemowe, wynikające np. z braków kadrowych czy niejasnych procedur. Zgłaszanie dotyczy wszystkich zatrudnionych w placówce – lekarzy, pielęgniarek, ratowników, farmaceutów, techników i administracji. Każdy powinien znać obowiązującą procedurę, przekazywać rzetelne informacje i brać udział w analizie sytuacji.
Zgłoszenie należy przekazać niezwłocznie, najlepiej w ciągu 24–48 godzin, zgodnie z regulaminem placówki. Może ono odbywać się przez formularz elektroniczny, papierowy, system online, a czasem anonimowo. Ważne, aby procedura była jasna, dostępna i przypominana pracownikom.
Za system odpowiada kierownik placówki – tworzy procedury, zapewnia narzędzia i szkolenia, monitoruje zgłoszenia i wdraża działania naprawcze. Powinien też budować kulturę otwartości i dbać, aby pracownicy nie obawiali się konsekwencji.
Nowoczesne podejście zakłada, że większość błędów wynika z zawodności systemu, a nie z winy jednostki. Skuteczny system opiera się na przejrzystej komunikacji, prostych narzędziach raportowania, feedbacku, szkoleniach oraz wsparciu psychologicznym. Dzięki temu zgłoszenia stają się początkiem zmian i realną szansą na podniesienie jakości opieki.
|